新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践手册

本文来源

安康，李舍予.BMJ迅速破例《SGLT2抑制和GLP-1介导对乙酰氨基酚疗法2HG癌症的病理学概念化简要》暗示［J］. 之前国眼科病理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

为单位：东南大学伊万基夫齐手术室

通信原作者：李舍予，副教授，硕士大学本科导师

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国际上，钠-来与水路蛋白2（SGLT-2）抑制和胰高摄入量素样肽-1（GLP-1）介导对乙酰氨基酚作为两种新HG降糖口服，被多项大样本非常适宜随机对照试验证实其独立于降糖作用的高皮质醇及消化道脏必要措施作用。在此背景下，BMJMagazine社、国际简要订定机构MAGIC证明自然环境基金亦会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与东南大学伊万基夫齐手术室一同发起针对在世界上2HG癌症病征的《SGLT2抑制和GLP-1介导对乙酰氨基酚疗法2HG癌症的病理学概念化简要》（以下简称迅速破例）订定。该简要依据BMJ迅速破例（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化流程，以病征价值为简要以此，招集来自在世界上十余个国家内分泌、消化道内、眼科病理学、老年病理学等病理学病理学专家和方式学家编制病理学解决办法制定诊疗策略，并与国际顶级证明合成团队收集最佳循证病理学证明。该简要的高度可视化的证明和破例显现物件为病理学概念化之前的医患协同权衡缺寡了确实，而这些物件和贴近病理学的权衡来进行恰确实对今后眼科药剂师的2HG癌症诊疗缺寡踏实的鼓励。

1、迅速破例对SGLT-2抑制和GLP-1介导对乙酰氨基酚运用作的提议

本迅速破例适用作病理学药剂师接诊2HG癌症病征时，慎重考虑确实开通SGLT-2抑制和GLP-1介导对乙酰氨基酚的病理学场景。在迅速破例之前，这两种口服的可选择依然缺少摄入量或酸化血红素总体，而在于时间延迟高皮质醇及消化道脏营养不良效用，根据病征5年左右遭遇高皮质醇、消化道脏营养不良及被害效用展开预测，更进一步判断病患。迅速破例踏实，其所前提选用经本地资料验证的满足病理学无需的2HG癌症效用预报展开时间延迟效用基准（例如今后可概要China-PAR模HG）。而当无法适宜的效用预报或模HG不可用（如China-PAR模HG计算较为繁复，如无物件鼓励无法在手术室场景改用）时，迅速破例根据病理学药剂师习惯，订定了简化特别版效用分层。

无基石高皮质醇营养不良及慢性大肠癌，且心消化道可怕因素较寡（不寡3个）

无基石高皮质醇营养不良及慢性大肠癌，且心消化道可怕因素大多（3个以上）

已确诊基石高皮质醇营养不良（包含冠心病或卒之前），且无慢性大肠癌〔包含推估消化道小球滤过部将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或粪便白蛋白排泄部将≥30 mg/24 h或粪便白蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已确诊慢性大肠癌，且无高皮质醇营养不良

同时确诊高皮质醇营养不良和慢性大肠癌

心消化道可怕因素包含成年人（年龄>60岁）、女性、高危族裔（亚裔、南部非洲裔和安达卢西亚裔）、高皮质醇或消化道脏营养不良先辈、准备吸烟、血脂异常、摄入量压制不理想及皮质醇压制不理想。其之前血脂、摄入量和皮质醇压制不理想可概要如下标准化：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆（HDL-C）6.5%为摄入量压制不理想，而皮质醇>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为皮质醇压制不理想。

迅速破例对于无基石高皮质醇营养不良及慢性大肠癌的2HG癌症病征根据确实寡3个心消化道营养不良可怕因素展开分成：≤3个心消化道可怕因素的预选趋向于于那些具有最低心消化道效用的2HG癌症病征，而>3个可怕因素的预选来得趋向于于那些心消化道效用高于最低效用，却低于心消化道营养不良二级持续性的病征。

在确认年轻人后，迅速破例分别给出5条破例异议：

在无基石高皮质醇营养不良及慢性大肠癌且心消化道可怕因素较寡的2HG癌症病征之前，在慎重考虑确实加用SGLT-2抑制或GLP-1介导对乙酰氨基酚时，其所与病征来得好研讨其效用和获利，但不这两项破例SGLT-2抑制或GLP-1介导对乙酰氨基酚（要强破例）。

在无基石高皮质醇营养不良及慢性大肠癌且心消化道可怕因素大多的2HG癌症病征之前，其所与病征来得好研讨效用和获利，破例慎重考虑运用作SGLT-2抑制（要强破例），而不这两项破例GLP-1介导对乙酰氨基酚（要强破例）。

在精神病高皮质醇或消化道脏基石营养不良之一（而非同时患高皮质醇营养不良或慢性大肠癌）的病征之前，其所与病征来得好研讨效用和获利，破例慎重考虑运用作SGLT-2抑制或GLP-1介导对乙酰氨基酚之一（要强破例）。

在同时精神病高皮质醇及消化道脏基石营养不良的病征之前，这两项破例SGLT-2抑制（过关斩将破例），在与病征来得好研讨效用和获利后，也可破例慎重考虑运用作GLP-1介导对乙酰氨基酚（要强破例）。

当病征需在SGLT-2抑制和GLP-1介导对乙酰氨基酚错综复杂做出可选择时，毕竟GLP-1介导对乙酰氨基酚的效用及获利，都有是其给病征所造成的运用作负担（目前今后主要医疗保险换到范围内的GLP-1介导对乙酰氨基酚多为每日1~2次皮射），来得趋向于于运用作SGLT-2抑制，但该决定同样无需在与病征来得好研讨效用和获利后做出（要强破例）。

“过关斩将破例”指干预（这里指两种新HG降糖口服）所随之而来的效用和获利的差异较为明确，明显支持病患（或不病患），在大多数确实下大多数病征以外亦会可选择运用作（或不运用作）该干预。这时，病理学药剂师仅有需简单介绍病患的目的、效用和获利以及注意事项才可。仅有当病理学药剂师辨认出一些特殊确实，或病征都有提出一些合理的忧虑时，确实不采纳该破例异议。

“要强破例”则指干预所随之而来的效用和获利并非十分明确，其衡量标准化各有不同。例如有些病征对终末期消化道病慢性透析的与世隔绝状态都有已对，而对被害的接受程度反而来得高。同时另一些病征则相反。这种差异被称为病征的价值观或偏好。这时，无需病理学药剂师将口服的效用和获利信息充分地告知病征，使其在药剂师的监督下理性地做出符合自己决定。这一更进一步被称为医患协同权衡——药剂师在这一更进一步之前除了关注病征的权衡本身，务必要认真查问病征做出这一权衡的为由，确保病征做出的权衡来得好理性，而非基于不来得好信息或特殊情绪。

SGLT-2 抑制和 GLP-1 介导对乙酰氨基酚病理学其所用路径

2、病理学药剂师如何展开病理学权衡 当病理学药剂师慎重考虑确实在2HG癌症病征之前加用SGLT-2抑制或GLP-1介导对乙酰氨基酚之前的一种时——都有是当摄入量压制不佳，或病情显现波动时（如新确诊了冠心病或辨认出粪便白蛋白排泄部将增高或eGFR急剧下降）——病理学药剂师其所来得好慎重考虑开通这两种口服的效用和获利。获利不足之处： （1）SGLT-2抑制对病征所随之而来的获利包含被害、非窒息性心肌梗死、消化道衰竭（无需透析）、因冠心病住院和严重高摄入量的效用降低，同时确实随之而来近2 kg的体质量急剧下降。 （2）GLP-1介导对乙酰氨基酚的获利与SGLT-2抑制类似，但对冠心病住院的必要措施较要强，而来得确实减缓非窒息性卒之前的效用，体质量平以外减缓约1.5 kg，与世隔绝质量也有一定提升。 有效性不足之处： （1）SGLT-2抑制也确实导致生殖道感染者效用成倍增高，女性生殖道感染者往往为炎，而在女性为炎。 病理学药剂师其所来得好基准运用作该口服后遭遇生殖道感染者的效用，并提前采取持续性措施。 例如保持每天不寡于1次的亦会漂白。 如果遭遇疑似生殖道感染者的表现，不可忽视，其所及时到手术室就诊。 （2）运用作SGLT-2抑制的病征也有很小的几部将遭遇癌症躁郁症酸之前毒。 其所注意SGLT-2抑制相关的躁郁症或躁郁症酸之前毒，病征摄入量往往无明显升高（随机摄入量<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不亦会造成严重损害。 但其所注意提醒病征因胃肠道营养不良显现腹泻、呕吐等不适，或无需术前禁食禁饮，则无需根据确实慎重考虑确实需暂停SGLT-2抑制的运用作，或适当监测血清β羟丁酸或粪便酮总体，不能因摄入量不高而排除躁郁症的确实性。 一旦遭遇血酮或粪便酮升高，则根据确实采取必要的处理措施，保障病征基本的碳水化合物营养。 但在毕竟SGLT-2抑制相关躁郁症或躁郁症酸之前毒遭遇效用很低，且很寡造成严重后果，因此对于大多数低效用病征无需减缓SGLT-2抑制的运用作。 （3）另外一些研究课题曾报告SGLT-2抑制确实造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病征增高截肢的效用，但在本迅速破例相关的系统评价之前并未得到证实，目前尚不足以影响病理学权衡。 （4）2HG癌症病征运用作GLP-1介导对乙酰氨基酚的主要忧虑为遭遇不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1介导对乙酰氨基酚相关胃肠道不良反其所确实通过减缓进食，进而提高病征减重和降糖的，但病理学药剂师在消除病征对病患后引起进食减缓而“营养不良”的忧虑同时，仍其所重视影响病征与世隔绝质量的胃肠道不良反其所，这些不适对于部分病征确实造成比癌症本身来得大的痛苦。 （5）迅速破例之前GLP-1介导对乙酰氨基酚的破例位置略低于SGLT-2抑制的 一个最重要原因是由于皮射所致的运用作负担。 本迅速破例在平衡效用和获利时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1介导对乙酰氨基酚展开的。 每周1次皮射亦会可显著减缓2HG癌症病征对皮射制剂的反感。 当然，这些慎重考虑在病征之前存在高度异质性，具体权衡时其所在来得好了解病征的想法后一同做出权衡。 （6）以往研究课题曾提出GLP-1介导对乙酰氨基酚确实与胰腺炎、胰腺癌、胆道营养不良和甲状腺滤泡细胞癌的效用增高有关，但这些不良事件遭遇部将很低，且未被非常适宜系统评价证实。 3、如何运用作迅速破例

迅速破例的网站特别版针对病理学药剂师不仅有缺寡了可视化总结物件（visual summary），还缺寡了用作医患协同权衡的MATCH-IT交互物件（）。病理学药剂师在打算向病征破例SGLT-2抑制或GLP-1介导对乙酰氨基酚时，可以通过MATCH-IT交互物件迅速查询简要破例异议及其依据。这些物件直观易懂，病理学药剂师运用作时不必像写作传统简要一样，无需把具体的破例内容及病征潜在的效用和获利烂熟于心，而后先展开病理学概念化。这些物件都有适宜投身非癌症专科的眼科药剂师和普通Conrad。

当病理学药剂师在手术室或手术室接诊某一病征时，首先确定远距离年轻人分类，随后以此到对其所的破例条目。病理学药剂师可以迅速写作针对该病征的破例异议，如无需展开医患协同权衡可以浏览下面的证明资料（evidence profiles），查看运用作或运用作这两种口服之一所对其所二阶的效用和获利。随后的个体化慎重考虑（individual consideration）之前包含了关键概念化要能（practice issue），指出病理学药剂师在运用作之前的具体注意事项和运用作小擅于。如希望通过该迅速破例展开医患协同权衡，还可以更进一步浏览网站上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp该平台展开简要查询。该该平台可以查询简要全文，其之前的研究课题证明（research evidence）物件可以缺寡完整的证明资料。而权衡辅助（decision aids）物件可以鼓励病征来得快来得容易的理解其确实开通口服所随之而来的效用和获利，增高医患传递信息效部将，使在手术室诊间或手术室床旁解决问题癌症病患的医患协同权衡沦为确实。

4、如何看待酸化血红素和摄入量压制 该迅速破例和国际上多项病理学概念化简要之前所改用的“基于时间延迟效用的权衡来进行”之前，酸化血红素和摄入量监测随之而来的鼓励非常有限。在该迅速破例之前，摄入量压制不满意仅有作为心消化道营养不良的可怕因素之一，用作分成无基石高皮质醇营养不良及慢性大肠癌病征的时间延迟效用分类。那么，酸化血红素和摄入量压制确实就不最重要了呢？这个解决办法要从两不足之处回答。 一不足之处，酸化血红素“达标”（或称达到个体化压制远距离）作为癌症疗法提案可选择依据的地位确实被消退了。酸化血红素国际上已沦为癌症管理之前最稳定反其所摄入量长年压制的最重要替代西端（surrogate outcome）。但替代西端仍然不是病征最重要的西端（patient-important outcome，PIO），仅有当缺乏PIO在此之后亦会利用替代西端展开病理学权衡。随着大量癌症高皮质醇拮据研究课题（CVOT）结果的公布，SGLT-2抑制和GLP-1介导对乙酰氨基酚有数大量PIO的证明，且并无法辨认出酸化血红素或其他压制基准对其存在显著影响。因此，目前所改用的“基于时间延迟效用”的疗法策略在循证疗法法相比基于酸化血红素的权衡来得为可靠。如果从历史的眼里看待癌症的监测基准，从只不过的粪便糖、空腹摄入量到现在的酸化血红素，其病理学意义以外具有阶段性。这些替代西端的价值本身是科学研究课题根据其与PIO的连续性赋予的，而随着人类对病理学和生物学认识的急剧促使，这些替代基准将急剧迭代，直到PIO可以直接监督病理学权衡。病理学药剂师和病征其所随时预见2HG癌症的疗法目的是通过持续性肺炎提高病征的与世隔绝质量，延长病征停留时间，摄入量压制本身仅有是一种手段，而并非2HG癌症的疗法目的。 另一不足之处，PIO为开放性的病理学权衡现阶段可以让酸化血红素退出历史舞台吗？究竟显然确实定的。本迅速破例之前，仅有毕竟高皮质醇、脑血管、冠心病和消化道脏等替代西端，而并无法毕竟癌症的神经损害、眼底损害、癌症相关感染者和癌症的急性肺炎。这些癌症肺炎的防疫并非不最重要，但仍缺乏一些PIO开放性的证明，而在该迅速破例之前无法体现。毕竟高皮质醇营养不良及慢性大肠癌为癌症最最重要的营养不良负担来源，在根据该迅速破例开通或不开通SGLT-2抑制和GLP-1介导对乙酰氨基酚后，仍需检查酸化血红素和摄入量压制确实，并概要其他病理学概念化简要确实开通其他降糖口服或本品。 5、其他病患注意事项 迅速破例还介绍了其他概念化要能（practice issue）。例如，运用作SGLT-2抑制时可慎重考虑多饮水，以避免鼻塞和持续性脱水。根据美国食品药品监督管理局（FDA）审批规定，恩格列净不其所用作eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病征，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不其所用作eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病征。如病征有数消化道功能衰竭或已在接受透析则不其所继续运用作SGLT-2抑制。GLP-1介导对乙酰氨基酚其所注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽其所在25 ℃以下保存）。 SGLT-2抑制和GLP-1介导对乙酰氨基酚单独运用作以外不引起低摄入量，但如与其他存在低摄入量效用的口服（如本品或磺脲类）联用时确实亦会有低摄入量效用。因此，在摄入量达标或接近达标的2HG癌症病征之前开通两种口服之一，则其所注意将有潜在低摄入量效病患物的剂量减缓20%~50%，或转化为相对低过关斩将度的疗法。 6、总结 SGLT-2抑制和GLP-1介导对乙酰氨基酚可以有效降低2HG癌症病征的高皮质醇营养不良及慢性大肠癌效用，但也存在潜在的效用和病患负担。病理学药剂师其所来得好慎重考虑病征的实际确实及合理偏好，协同订定符合病征的个性化提案。2021年5月新颁布的《SGLT2抑制和GLP-1介导对乙酰氨基酚疗法2HG癌症的病理学概念化简要》BMJ迅速破例为今后眼科药剂师在病理学概念化之前选用这两种口服缺寡概要，并可作为医患协同权衡的辅助物件。

专家简介

李舍予，病理学博士，东南大学伊万基夫齐手术室内分泌代谢科副教授，硕士大学本科导师。重庆市学术和技术带头人后备人选（第十三批），东南大学伊万基夫齐手术室之前国循证病理学之前心循证评价与迅速简要研究课题所副主任/之前国MAGIC之前心执行主任，之前华癌症学亦会肥胖与癌症学组干事，重庆市持续性病理学亦会内分泌代谢性营养不良防控分亦会副主任干事，重庆市病理学亦会心身病理学专委亦会干事，重庆市牙医协亦会内分泌代谢科牙医分亦会秘书，重庆市医促亦会甲状腺及甲状旁腺营养不良专委亦会常务干事，重庆市医促亦会癌症及代谢性营养不良专委亦会干事；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文名称期刊编委，《之前国眼科病理学》Magazine青少年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种之前英文名称期刊审稿人。并邀国家自然科学基金、重庆市科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一原作者或通信原作者在BMJ、Diabetes Care等各个领域期刊出版论文数十篇，曾作为病理学主席牵头订定国际癌症病理学概念化简要。

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编辑 | 张小龙